.png)
Здоровье – наше все. Так ли это? Не совсем, объясняет профессор РЭШ Ирина Денисова в лекции из цикла «Вопросы экономистам». Наши ресурсы ограничены, и мы всякий раз решаем, на что их направить. Далеко не всегда выбор – человека или общества – делается в пользу здоровья. Еще один вопрос – на что именно направить ресурсы. Чтобы выбор был взвешенным, нужно оценить эффективность здравоохранения. Задача непростая, но очень интересная. Что же такого особенного в здравоохранении, что делает оценку его экономической эффективности захватывающим исследованием?
Филипп Стеркин
Прежде всего потому, что роль общественных ресурсов и государства в здравоохранении чрезвычайно высока. Здравоохранение – сектор, где государство должно компенсировать провалы рынка, когда децентрализованные решения экономических агентов не приводят к достижению максимального общественного блага, к максимальной отдаче от использованных ресурсов. Это сектор, где цены существенно отличаются от оптимальных, с точки зрения общества, где очень велика асимметрия информации, где очень важен элемент доверия, где очень велика неопределенность. Даже человек, регулярно проходящий обследования, не обладает всей информацией о своем здоровье, нет ее и у врачей. Невозможно предсказать, как наше здоровье изменится завтра, как скажется на человеке лечение. Веер этих вероятностей очень широк. И пандемия ковида наглядно доказала, насколько велика эта неопределенность: мы видели, как менялись протоколы лечения.
Кроме того, во всем, что касается здоровья, важно учитывать экстерналии нашего поведения. Люди относятся к своему здоровью, как к чему-то личному, как к активу, которым они вольны распоряжаться по своему усмотрению, не задумываясь о том, как их действия скажутся на окружающих, во сколько они обойдутся обществу. Нежелание многих людей вакцинироваться от ковида наглядно доказало остроту этой проблемы.
В таких условиях нельзя обойтись без регулирования, без вмешательства государства, потому что только государство обладает властью заставить всех экономических агентов вести себя определенным образом. Оно же влияет на перераспределение ресурсов, чтобы их использование приводило к наилучшему результату. Принять это решение очень трудно. Что уж говорить про оценку результатов функционирования системы здравоохранения: если улучшилось состояние здоровья по одному критерию, то по другому критерию оно, возможно, ухудшилось. Нужно понимать, оценивать, насколько эффективно используются имеющиеся у общества ограниченные ресурсы. Ведь когда мы не можем упорядочить использование ресурсов, то мы, по сути, говорим: кому хватит средств, тот и будет спасён.
Во время лекции Ирина Денисова провела опрос аудитории. Были заданы два вопроса.
- Представьте, что государство может профинансировать только одну из двух программ. Первая программа позволит облегчить состояние тяжелобольных детей и продлит их жизнь на 5 лет (болезнь проявляется, когда детям 3 года). Вторая программа помогает облегчить страдания пожилых и тоже продлит их жизнь на 5 лет (болезнь проявляется в 75 лет). Какой вариант вы поддержите?
42% проголосовавших не смогли сделать выбор. 36% выбрали помощь детям. 22% – пожилым.
- Представьте, что государство может профинансировать только одну из двух программ борьбы с онкологией. Первая программа позволит облегчить состояние больных раком лёгких и продлит их жизнь на 5 лет (болезнь в 90% случаев вызвана курением). Вторая программа помогает облегчить страдания и продлит жизнь на 5 лет больным раком крови. Какой вариант вы поддержите?
40% проголосовавших не смогли сделать выбор. 52% выбрали финансирование программы помощи больным раком крови. 8% – раком лёгких.
Как измерить в деньгах выгоду от потраченных ресурсов, как сравнить потери человеческих жизней с потерями экономики? Это вопрос, актуальность которого резко обострилась в пандемию. Жизнь каждого человека бесценна, но в экономике нужно обосновать принимаемые решения. Только оценив потери в деньгах, мы можем оценить и выгоды от использования ресурсов: на что направить их – на борьбу с пандемией или на поддержку экспортеров.
Трудность в том, что не существует цен, которые отражали бы экономическую ценность человеческой жизни, нет сопоставимых рынков. Как измерить ценность для общества препарата, помогающего снизить артериальное давление до нормального уровня? Есть два подхода. Первый – оценка упущенных из-за болезни человека доходов. Второй – оценка готовности заплатить за то, чтобы избежать проблемы. Люди, как правило, не тратят все свои ресурсы на здоровье. Спрос на медицинские услуги эластичен, как показал эксперимент RAND Corporation, проведенный в США в 70-е годы прошлого века. Исследователи случайным образом распределили страховые планы по размеру соплатежа – от 0% до 95% расходов на амбулаторное лечение. Результаты показали, что, когда соплатеж доходит до 95%, спрос на медицинские услуги падает на 45%.
Общепринятый показатель отдачи от ресурсов, направляемых на здравоохранение, – ожидаемая продолжительность жизни в сопоставлении с ВВП на душу населения или с расходами на здравоохранение на душу населения. Данные ОЭСР показывают, что во многих странах высокая ожидаемая продолжительность коррелирует с высоким подушевым ВВП или расходами на здравоохранение. Но некоторые страны выпадают из средней эффективности, то есть средних расходов на душу населения, позволяющих на год увеличить ожидаемую продолжительность жизни, например, Франция, Южная Корея, Япония, Финляндия.
Россия, к сожалению, в другой группе стран – она сильно отстает по продолжительности жизни от стран с сопоставимыми подушевым ВВП и расходами на здравоохранение на душу населения. Другая страна, которая резко выбивается из общего тренда – это США, где колоссальные расходы на здравоохранение не приводят к высокой продолжительности жизни. Одно из объяснений – и Россия, и Соединенные Штаты – две огромные страны, а США еще и очень этнически разнообразная страна. И если измерить ожидаемую продолжительность жизни белого населения, то картина в США не будет столь катастрофической.
Но ожидаемая продолжительность жизни – далеко не идеальный измеритель эффективности здравоохранения, потому что на нее очень сильно влияет поведение самих людей, их отношение к собственной жизни, к собственному здоровью. Ответственность за наше здоровье лежит не только на системе здравоохранения, но и на нас самих. Поэтому так сложно оценить экономическую эффективность здравоохранения. Именно вредные привычки – одна из причин, почему в России продолжительность жизни ниже, чем в странах, которые тратят сопоставимые ресурсы на здравоохранение.
Чтобы выбрать, на что направить общественные ресурсы, нужно соотнести издержки и выгоды. Проблема в том, что в этом секторе сложно оценить издержки, а попытки оценить в деньгах результаты системы здравоохранения – почти безнадежное дело.
И все же есть примеры, как это делать. Кроме экономической эффективности мероприятий в здравоохранении можно еще оценивать экономическую эффективность провайдеров медицинских услуг – каких результатов достигают медицинские учреждения при заданных ресурсах, например сколько было пролечено пациентов при имеющемся количестве медицинского персонала и врачей.
Если же говорить про экономическую эффективность здравоохранения, то два основных подхода к ее измерению: метод издержки-выгода и издержки-полезность. Во втором случае предлагается особая единица измерения – количество спасенных лет жизни с поправкой на качество жизни (QALY, Quality adjusted life years), которое измеряют по шкале от 0 до 1. Ни возраст, ни причины возникновения проблемы не учитываются. Например, если лечение спасло 10 лет жизни, но появились негативные побочные эффекты, то для расчета берется не полный год, а скажем, 80% от него и тогда эффектом считается не 10, а 8 лет жизни. Метод позволяет сравнить любые мероприятия в системе здравоохранения и оценивать отдачу от инвестиций, чтобы выбрать, какие мероприятия стоит финансировать в первую очередь.
Вот пример, как посчитать выигрыш от операции по удалению аппендицита. Клинические исследования свидетельствуют, что если не делать операцию, то пациент умрет с вероятностью 99 %. Если провести операцию, то есть 4 варианта развития событий: полное выздоровление с вероятностью 97%; осложнения после операции – с вероятностью 1% качество жизни ухудшается на 25% или на 37%, и наконец – смерть во время операции тоже с вероятностью 1%.
Известно, что проблема аппендицита возникает у молодых людей в основном в 19-35 лет, медианный возраст – 25 лет, ожидаемая продолжительность жизни 47 лет. Но есть вероятность, что качество жизни снизится или пациент может скончаться. Если учесть это, то выигрыш от операции по удалению аппендикса в терминах QALY составит 45,8 года. Издержки такой операции в США в то время, когда было опубликовано это исследование, составляли $5744, а в терминах QALY – $125. Эта операция входила в число 400 наиболее эффективных из 1600 мероприятий.
Что показала оценка медицинских мероприятий в единицах QALY в Великобритании в 1990 г.? Наименьшее отношение издержек к QALY – у мероприятий по снижению холестерина у человека в возрасте 40-69 лет – 220 фунтов стерлингов. Издержки в расчете на единицу QALY сразу вырастут, если это люди, которым 25-39 лет, – 14 150 фунтов, потому что у людей в этом возрасте редко бывают проблемы с холестерином и их тестирование – почти выброшенные деньги. Замена бедра – 1180 фунтов. Пересадка сердца – 7840 фунтов.
Где провести границу издержек и отдачи от этих издержек, после которой общество может отказываться финансировать медицинские мероприятия? Ни одна страна эту границу в явном виде никогда не проводила.
Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) Великобритании – лидер в сфере оценки экономической эффективности здравоохранения –ориентируется на издержки в расчете на прирост единицы QALY в сопоставлении с подушевым ВВП.
Такой институциональный лидер требует и России. Нужно упорядочивать мероприятия в системе здравоохранения и логику принятия решений, на что направить средства очень ограниченного бюджета. Всего в России, по данным ОЭСР до пандемии, на здравоохранение направляется более 5% ВВП, при этом почти 60% – это расходы государства, а около 40% – из кармана домохозяйств. Софинансирование домохозяйствами расходов на здравоохранение присутствует во всех странах. Этот соплатеж еще и дисциплинирует людей, стимулирует их следить за здоровьем. Но в России доля этих расходов очень велика. И разговоры о том, как заставить домохозяйства платить еще больше, недопустимы с моей точки зрения.
В некоторых странах, в США, в Швейцарии первичным звеном финансирования медицинских услуг является частное страхование. Есть страны, и Россия в их числе, где дополнительное медицинское страхование существует параллельно. В конечном счете, это некий общественный договор: как устроить финансирование системы здравоохранения.
