.png)
.png)
Повышение качества медицинских услуг требует выверенного баланса между рыночными силами и государственным регулированием, считает выпускница РЭШ Анастасия Карпова. Она рассказывает об этом на примере двух исследований, одно из которых посвящено реабилитационным центрам в США, а другое – больницам в Великобритании.
Базовая экономическая теория говорит о том, что рыночная конкуренция обеспечивает эффективность, дисциплинирует фирмы и ведет к повышению качества и снижению цен. Конечно, этому могут помешать провалы рынка, которые часто встречаются в здравоохранении. Один из ярких примеров неработающего рынка в здравоохранении описывается в работе Атула Гупты и соавторов Does Private Equity Investment in Healthcare Benefit Patients? Evidence from Nursing Homes. Статья изучает, что происходит с реабилитационными центрами в США, когда их приобретает фонд прямых инвестиций.
Ряд исследований показывают, что зачастую приобретение фондом прямых инвестиций какого-либо бизнеса, например в сфере промышленности, ведет к повышению производительности. У менеджеров фондов есть стимулы быстро и значительно наращивать прибыль фирмы, ведь от этого зависит их доход. В случае с центрами реабилитации США (в них пожилые люди восстанавливаются, к примеру, после инсультов) фонды могут повысить качество медицинской помощи за счет увеличения доступа к кредитам и более эффективного менеджмента. Однако на практике сокращение издержек на лечение и попытка заработать на пациентах любой ценой оказывают обратный эффект: качество помощи снижается.
Главный вывод исследования: если фонд прямых инвестиций приобретает реабилитационный центр, это приводит к увеличению смертности на 2,4 процентного пункта (или 13% от средней смертности) – для подобных исследований это очень большой эффект. В среднем каждый год в центрах, принадлежавших фондам прямых инвестиций, произошло более 2300 «избыточных» смертей – по сравнению с другими частными или государственными центрами. При этом снижение качества не компенсировалось меньшей стоимостью лечения, напротив, средний счет за пребывание в центре вырос на 10%.
Неожиданно, что смертность выросла гораздо сильнее для относительно здоровых пациентов – 19% против 7% от среднего. Выздоровление таких пациентов может сильнее зависеть от качества ухода со стороны персонала (это влияет, к примеру, на риски развития внутрибольничных инфекций), а не от медикаментозного лечения. А сокращение медсестер – как раз одна из наблюдаемых стратегий снижения издержек в центрах, которые были приобретены фондом прямых инвестиций. Со снижением числа медсестер может быть связан и рост применения антипсихотических препаратов, хотя известно, что это ведет к увеличению смертности среди пожилых пациентов (клиникам рекомендовано отдавать предпочтение нелекарственным способам снижения напряжения – музыке, гимнастике).
Кроме того, срок нахождения относительно здоровых пациентов в реабилитационных центрах увеличился. Из-за того, что государственная страховка платит за каждый день лечения, но полностью покрывает только до 20 дней лечения, больше всего заработать можно было на дополнительном пребывании именно более здоровых пациентов. Этим же объясняется и рост среднего счета за лечение, а возможно, и рост смертности, ведь пребывание в центре уже после выздоровления несет в себе риск здоровью пациентов.
Важно, что более двух третей реабилитационных центров находятся в частном владении, т. е. даже до приобретения фондами заинтересованы в максимизации прибыли. Различие в том, что хотя бы некоторые частные владельцы ориентированы на долгосрочную жизнь бизнеса и готовы к более низким, но стабильным доходам за счет поддержания качества и репутации.
Что же особенного в этом рынке, что привело к таким негативным последствиям? Большая часть доходов центров идет от государственных систем страхования, и оплата зависит от длительности лечения, но не зависит от качества конкретного центра. Это исключает подстройку цены под качество услуг. В такой ситуации реабилитационные центры могли бы пытаться привлечь больше пациентов за счет высокого качества. Но такая конкуренция по качеству завязана на том, что пациенты знают о нем и имеют возможность изменить свой выбор в зависимости от качества.
К сожалению, и этот механизм не работает в данном контексте. Хотя в исследуемый период государство публиковало метрики качества на специальном сайте, спрос на центры в собственности фондов даже немного вырос, несмотря на сильное снижение качества. В случае с реабилитационными центрами ситуация осложняется тем, что многие пациенты не имеют ни времени, ни возможности провести сравнительный анализ – пожилые пациенты выбирают центр для реабилитации после того, как перенесли серьезное заболевание, к примеру инсульт или сердечный приступ.
В ситуации, когда спрос слабо реагирует на качество, более эффективной может быть привязка оплаты лечения к качеству: например, государственная страховка может вычитать определенный процент от платежей, если качество в центре ниже среднего (смертность выше среднего). Подобная практика уже доказала свою эффективность в другом контексте – как способ «наказания» госпиталей за другой показатель низкого качества, высокий уровень внеплановой повторной госпитализации.
С другой стороны, полностью государственное здравоохранение также может быть крайне неэффективным: когда медицинским работникам и администраторам платят фиксированную зарплату, у них нет стимулов повышать качество лечения, кроме внутренней мотивации помогать пациентам. Одно из возможных решений – оставить больницы государственными, но заставить их конкурировать между собой. Такое изменение изучают Мартин Гейнор и соавторы в работе Death by Market Power: Reform, Competition, and Patient Outcomes in the National Health Service. Авторы изучают реформу государственного здравоохранения 2006 г. в Великобритании, которая была направлена на повышение качества государственных больниц (таких там преобладающее большинство), лечение в которых бесплатно и финансируется государством из налогов. Реформа включала в себя четыре основных изменения.
Во-первых, у пациентов появился выбор. Раньше терапевт выписывал направление в конкретную больницу, и пациент практически не мог повлиять на это решение. Реформа же обязала терапевтов предлагать пациенту выбор из пяти больниц.
Во-вторых, у пациентов появилось больше информации. Для этого ввели электронную систему записи в больницы: там можно получить информацию о больнице, в том числе примерное время ожидания и качество лечения (например, смертность и риск внутрибольничных инфекций).
В-третьих, для получения дохода больнице стало необходимо привлекать пациентов. Раньше у каждой больницы был стабильный поток местных пациентов и достаточно предсказуемые доходы. После реформы больницы стали получать фиксированную оплату за каждую проведенную процедуру, а значит, доходы росли у тех больниц, которым удавалось привлечь больше пациентов.
Наконец, в-четвертых, финансовые результаты больницы – это один из главных критериев оценки руководителей (наряду с доступом к медицинским услугам). Из-за низких показателей руководителя могли уволить, а больницам с высокими показателями дали возможность получить привилегированный статус, который дает руководителю больше автономии и гибкости в принятии решений. Таким образом, несмотря на то что у государственных больниц нет прямых стимулов к максимизации прибыли, новая система оценки руководителей мотивировала их привлекать больше пациентов, что в свою очередь требовало улучшения качества лечения, которое является важным фактором для пациентов при выборе больницы.
Авторы показывают, что пациенты воспользовались большим выбором и чаще записывались в больницы с низкой смертностью и меньшим сроком ожидания и это перераспределение позволило пациентам получить более качественные медицинские услуги.
Что еще более важно, больницы улучшили качество лечения, что привело к снижению смертности, в особенности в районах с большим количеством больниц, где выше конкуренция и больше риск потерять пациентов. Реформа привела к снижению смертности пациентов на 0,3%, а значит, около 4800 лет жизни пациентов было спасено в каждый год после реформы.
Подводя итоги, можно сказать, что баланс между рыночными механизмами и государственным регулированием в здравоохранении сильно зависит от возможности пациентов совершать информированный выбор. Если у пациентов есть время и возможность выбирать, например, в случае поликлиник или медицинских страховок, то регулятор может ограничиться предоставлением нескольких опций, а также информации о качестве. При этом страх потерять пациентов будет мотивировать учреждения к повышению качества, причем это возможно даже в государственной системе без прямых денежных стимулов. Если же возможность выбора ограничена, например, в случае экстренных госпитализаций или реабилитационных центров, то может быть необходимо большее государственное вмешательство для создания прямых стимулов улучшения качества.
