.png)
Как кризис может многое рассказать об экономике, так и смерть может оказаться рассказом о жизни. Неслучайно таблицы смертности на английском называются life tables – «таблицы жизни». Они могут поведать о состоянии медицины, рассказать, от чего и в каком возрасте люди умирают, как живут и ведут себя, почему жертвуют здоровьем во имя минутного удовольствия. Но какие из этой информации можно сделать выводы? Об этом – в колонке* Марии Плахтиевой, аспирантки Университета Манчестера и выпускницы РЭШ.
Один из ключевых показателей благополучия общества – ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ). Это не возраст, в котором умирают, а расчетный показатель – сколько лет в среднем проживет человек, родившийся в определенный год. Этот срок не отмерен раз и навсегда. Например, во время пандемии ковида, когда выросла смертность, ОПЖ снижалась. И не потому, что дети, родившиеся в этот год, проживут меньше, а потому, что вероятность смерти пожилых резко увеличилась.
Россия, к сожалению, не может похвастаться долголетием. По данным ООН, она занимает 138-е место из 234 стран и территорий со средней продолжительностью жизни всего 73 года
Экономистов, впрочем, интересуют не столько длина жизни, сколько ее качество, влияющие на это факторы, возможности улучшить жизнь и продлить здоровое долголетие. Для этого-то мы и изучаем причины смерти. Например, в России такая низкая ОПЖ во многом из-за того, что мужчины живут очень недолго – менее 68 лет, это уровень таких бедных стран, как, например, Монголия, Йемен, Сальвадор и Сенегал. Разрыв в ОПЖ с женщинами колоссальный – 11 лет. Значит, причина не только в уровне медицины и экологии, но и в образе жизни мужчин (об этом ниже).
А вот другое «сообщение» от смертности. В России чаще всего умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. О чем это говорит? Об упущенных возможностях. Конечно, болезни сердца – основная причина смерти в большинстве стран, включая многие развитые экономики, вот только в России они лидируют с большим отрывом, причем как среди мужчин, так и среди женщин. Люди просто не доживают до момента, когда по ним ударят другие заболевания. Это объясняется тем, что Россия с большим опозданием присоединилась к сердечно-сосудистой революции, которая в развитых экономиках началась еще в 1960-х – 1970-х. Сейчас Россия наверстывает упущенное, и определенная положительная динамика была достигнута.
Следующий вопрос: какую цену платит экономика за низкую продолжительность здоровой жизни? Огромную. Прямые потери очевидны – это, например, меньшая и менее здоровая рабочая сила. Косвенные потери куда более многогранны: люди менее заинтересованы и в своем развитии, и в накоплениях, у них сужается горизонт планирования. Поэтому более здоровое население – это и более «здоровая» экономика. Есть и обратная положительная связь между доходом страны (ВВП на душу населения) и ОПЖ: с ростом дохода улучшаются питание, качество жилья, образования, санитарные условия и медицина, поэтому люди дольше живут.
Впрочем, связь не настолько прямолинейна. Еще в 1975 г. американский демограф Самуэль Престон в ставшей классической статье показал не только наличие этой связи, но и важную деталь: по мере роста дохода увеличение ОПЖ замедляется. Интуитивно это выглядит закономерным. С одной стороны, быструю отдачу дает базовое улучшение условий жизни и здравоохранения. С другой – по мере роста дохода начинают сильнее проявляться болезни цивилизации, такие как курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и ухудшение экологии.
Более того, связь дохода и долголетия не везде одинаково работает: она более заметна в развитых экономиках и не так очевидна в развивающихся. В России, например, очень существенную роль играет большое региональное неравенство. Авторы одного из исследований сопоставили ОПЖ, которая должна была бы быть по модели Престона, с реальными показателями регионов и выяснили, что к России модель не очень применима. Расчеты по ней сильно отличаются от действительности: на одном полюсе Ингушская республика, где ОПЖ должна была бы быть на 5,2 года меньше (это доказательство знаменитого кавказского долголетия), на другом – Чукотский автономный округ, где по модели Престона ОПЖ должна быть на 23,3 года выше.
Разница в доступе к медицине и ее качестве, в образованности населения, экологии, условиях труда, безопасности, доходах населения колоссальная. Все эти факторы влияют на общую ОПЖ и «ломают модель». Иногда это приводит к кажущимся парадоксам. Например, есть регионы (и страны), где много курят, но ОПЖ высокая. И это не значит, что курение «не так уж вредно». Просто другие факторы, такие как здоровое питание или качество медицины, сглаживают часть негативного эффекта. В эпизоде «Экономики на слух» «Экономика здоровья: почему мы так любим вредить себе» с доцентом департамента прикладной экономики НИУ ВШЭ Людмилой Засимовой мы подробно обсуждали такие примеры. И наоборот, курение, алкоголь, образ жизни могут снижать влияние позитивных факторов, связанных с развитием экономики и медицины. Это и объясняет во многом, почему ОПЖ богатой Москвы отстает от «модели» на 7,2 года и почему в более богатых странах люди могут умирать раньше, чем в более бедных странах, где и медицина хуже, и население менее образованно.
В экономике здоровье часто описывают как капитал, в который можно инвестировать. Спорт, правильное питание и регулярные медосмотры – это положительные инвестиции, а вот вредные привычки и неправильный образ жизни – отрицательные. Чтобы оценить их влияние на население, нужно понять, насколько они распространены.
Проще всего с курением. Конечно, одни курят меньше, другие – больше, люди начинают и бросают курить в разном возрасте и по разным причинам. Но в целом человек либо курит, либо не курит. С потреблением алкоголя уже не так просто. Важен не только факт, пьет человек или нет и сколько пьет, но и как пьет. Два человека могут за год выпить одинаковый объем чистого спирта. Только один пил регулярно, но понемногу и хорошее вино. А другой пил редко, но запоями и некачественные крепкие напитки.
С питанием еще труднее, ведь правильная диета зависит от многих параметров, таких как возраст, состояние здоровья и даже климат. Поэтому для измерения ожирения экономисты обычно используют такие показатели, как индекс массы тела, доля людей с избыточным весом и ожирением.
Еще сложнее понять, как распространяются вредные привычки. К сожалению, их традиции имеют глубокую историю и стали социальной нормой. Еще не так давно нездоровое поведение не просто терпели, но и продвигали. Табак был символом статуса и современности, свободы и уверенности в себе (достаточно вспомнить рекламу сигарет), а когда-то и символом женской эмансипации. Так, в кинематографе образ сильной независимой женщины часто дополнялся сигаретой. Знаменитая фотография велосипедистов, которые дают друг другу прикурить, – наглядная иллюстрация заблуждений: считалось, что курение «открывает легкие» и помогает в гонке.
Теория табачной эпидемии показывает, как она охватывала развитые страны примерно с конца XIX по конец XX в. Сначала курение кажется привлекательным поведением, уделом богатых и образованных. Потом курить начинает значительная часть взрослого населения, и растет смертность от никотина. Постепенно начинает накапливаться информация о вреде для здоровья, и предпринимаются усилия по снижению потребления табака: вводятся ограничения и запреты, повышаются акцизы, идет информационная кампания. Курить начинают меньше, но никотиновая смертность еще долго остается высокой. Со временем те, с кого началась эпидемия, – обеспеченные и образованные – бросают курить, а те, кого они «заразили», остаются основными потребителями табака. По мере роста богатства экономики может снижаться и общая распространенность вредных привычек. Общество становится более «зожным». Это показывают и межпоколенческие исследования, в том числе по России.
Это дает повод для оптимизма – правда, умеренного, поскольку одни вредные привычки заменяют другие. Новые продукты, такие как электронные сигареты и вейпы, довольно успешно компенсируют спад традиционного курения. В дополнение к этому набирают обороты новые виды зависимостей. Социальные сети, бесконечный скроллинг коротких видео, онлайн-игры, импульсивные покупки на маркетплейсах – все это выглядит безобидно. Но, как показывают исследования, очень сильно влияет на внимание, сон, психическое здоровье. Последствия – от сугубо экономических, таких как падение производительности, до более тяжелых – роста рисков депрессии, тревожности, нервозности и даже суицидов. Например, в книге американского социального психолога Джонатана Хайта The Anxious Generation («Тревожное поколение») систематизированы доказательства вреда от чрезмерного использования соцсетей для ментального здоровья детей, их физического состояния и когнитивных функций.
Почему же многие люди, понимая вред нездорового поведения, все равно сохраняют вредные привычки? Конечно, есть физиологическая зависимость, мешающая бросить пить или курить. Но для многих людей она не является непреодолимым препятствием, тем более если речь идет о новых информационных зависимостях.
Может, все дело в «неразумности» людей? Экономисты так не считают и предлагают рациональное объяснение такому саморазрушающему поведению. В классической модели рациональной аддикции, разработанной Гэри Беккером и Кевином Мёрфи в 1988 г., вредная привычка «накапливается»: прошлое потребление увеличивает удовольствие от потребления сегодня. Поэтому, даже понимая, что принимаемые решения усиливают будущую зависимость, человек может делать выбор в пользу вредных решений. Иными словами, если раньше человек проводил много времени в смартфоне, то сегодня он получит от этого больше удовольствия. И он не откажется от этой привычки, даже понимая, что только увеличивает зависимость от гаджета.
Но существует и другое объяснение – ограниченная рациональность, обусловленная дефицитом информации, влиянием семьи и окружения, а также изменчивостью наших предпочтений. Люди обесценивают будущее по сравнению с настоящим – иными словами, не готовы отказаться от маленького удовольствия сейчас ради большого бонуса потом. Мозг просто не представляет, что «я» сегодня и «я» в далеком будущем – один человек, рассказывала «Экономике не слух» нейроэкономист Ксения Паниди.
Кроме того, люди переоценивают свои возможности. Перефразируя Шекспира, можно сказать: людям часто кажется, что делать так же просто, как знать, что делать, поэтому они обязательно исправят свои ошибки. Например, опрос курящих выпускников старшей школы в Америке показал: они уверены, что покурят и бросят. Но и через 5–6 лет 70% из них по-прежнему курили.
Этот разрыв между намерением и фактическим поведением показывает, что мы слишком оптимистично оцениваем свои силы и будущее и плохо соотносим риски непосредственно с собой. Люди знают, что курить, пить и не вылезать из гаджетов в целом вредно, но не так уж вредно именно для них. А еще они рассчитывают на мощь науки и медицины – верят, что скоро появится волшебная таблетка, которая устранит весь вред, причиненный съеденными тортами, выпитым алкоголем и годами, проведенными в соцсетях.
Как же выбрать те инструменты, которые реально помогли бы решить проблему аддиктивного поведения? В отношении традиционных зависимостей лучше всего работает комплекс мер: экономические стимулы (акцизы, минимальные цены), регуляторные ограничения (времени и места продаж, возраста, зоны без курения) и информационные интервенции. Так, работы профессора РЭШ Евгения Яковлева показывают, что антиалкогольные меры (повышение минимальной цены водки или ограничение продаж), принятые в том числе в России и других странах бывшего СССР, изменили долгосрочные предпочтения. Люди, чьи привычки формировались в период антиалкогольных кампаний, предпочитают некрепкий алкоголь крепкому. Кроме того, уменьшились запойное потребление и смертность, связанная с алкоголем.
Конечно, очень важен конкретный дизайн мер. Например, абстрактного сообщения «Курение вредит вашему здоровью» недостаточно. Нужно, чтобы человек действительно связывал риск именно с собой. Поэтому более эффективны эмоциональные сообщения, показали Дэвид Хаммонд и соавторы. Они сравнили, как разные версии предупреждений влияют на курящих, и оказалось, что картинки, показывающие крупным планом последствия курения и вызванных им болезней, влияют гораздо сильнее, чем словесные предупреждения.
Для новых зависимостей готового набора мер, к сожалению, пока нет. Все больше стран вводят или собираются ввести запреты на использование соцсетей подростками. Но мы еще плохо понимаем, какие меры реально работают. К тому же соблюдение запретов трудно контролировать, их легко обойти, а одни зависимости подменяются другими: например, соцсети – скроллингом маркетплейсов. Поэтому пока регулирование новых зависимостей остается экспериментальной областью, где многое зависит от самодисциплины и семейных правил.
На этом личном уровне могут сработать поведенческие рецепты. Как показал Пьер Шандон, они помогают в борьбе с вредными привычками лучше, чем и донесение информации о вредных продуктах, и воздействие на эмоции. Цель – подменить конфликт «хочу – не хочу» конфликтом «удобно – неудобно», сделав так, чтобы вредный выбор был более трудозатратным (об этом в выпуске «Экономики на слух» про нейроэкономику).
*Колонка подготовлена по материалам выпуска «Экономика здоровья: почему мы так любим вредить себе».
